Załącznik Nr 5 do SIWZ

Numer nadany sprawie przez Zamawiającego: 1/ZP/2020

Zespół Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego
im. Józefa Piłsudskiego w Okszowie
ul. Szkolna 2, 22-105 Okszów

Wykonawca:
....................................................
....................................................
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności
od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
....................................................
....................................................
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa
do reprezentacji)
Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku – Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp)
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Przebudowa instalacji grzewczej, wodnej i kanalizacyjnej wraz z przebudową pokoi mieszkalnych oraz innych pomieszczeń w budynku internatu”, oświadczam, co następuje:  
INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w .......................................................................................................................................................
(wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu).
.......................... (miejscowość), dnia .......................... r.
...................................
(podpis)
INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w .................................................................................................................... (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: .................................................................
..........................................................................................................................................................,
w następującym zakresie: .................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).
.......................... (miejscowość), dnia .......................... r.
...................................
(podpis)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
.......................... (miejscowość), dnia .......................... r.
...................................
(podpis)